Вступление.
Проблема развития инфекционных осложнений в условиях лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) в значительной степени зависит от эффективности мер контроля и профилактики внутрибольничных инфекций. Одной из важнейших мер обеспечения дезинфекционного режима является использование современных асептических и антисептических средств. Патогенные микроорганизмы, основным резервуаром которых является человек, перемещаются непосредственно от одного индивидуума к другому. При попадании в окружающую среду они могут длительно сохранять жизнеспособность, а под воздействием неблагоприятных физических, химических и прочих факторов, приобретают дополнительную устойчивость. Под влиянием химиопрепаратов, антибиотиков и дезинфекционных средств из микроорганизмов, постоянно циркулирующих в стационарных отделениях ЛПУ, особенно хирургического и акушерского профиля, формируются микробные популяции с повышенной резистентностью - так называемые госпитальные штаммы. Госпитальные штаммы микроорганизмов вытесняют собственную микрофлору пациента с нарушенной колонизационной резистентностью, входя в состав его аутомикрофлоры, и становятся причиной эндогенной инфекции. При определенных условиях они также могут быть непосредственной причиной инфекционного осложнения, вызывая экзогенную инфекцию [6, 10]. Для профилактики внутрибольничных инфекций предусмотрено использование одноразовых инструментов, перчаток, катетеров, оборудования, простерилизованных промышленным способом, а также применение современных дезинфицирующих средств, которые должны чередоваться с определенной частотой. Характеристики, на основе которых выбирают эффективное дезинфицирующее средство (ДС), включают в себя прежде всего:
- спектр антимикробной активности с учетом действия не только на бактерии и грибы, а также вирулицидний эффект в отношении вирусов гепатита и иммунодефицита человека;
- коротким временем действия (экспозицией) препарата при отсутствии повреждения материала и коррозии металла, входящих в состав медицинского оборудования;
- способность сохранять активность в присутствии органических веществ (крови, слизи, мочи и т.д.);
- не оказывать токсического и аллергического действия на организм человека (медицинский персонал, пациенты) [4, 7, 9].
Одним из механизмов формирования резистентности микрооганизмов к дезинфектантам является изменение проницаемости клеточной стенки и цитоплазматической мембраны за счет ионных каналов. Важную роль в этих процессах играют липиды, которые имеют уникальные физико-химические свойства. Мембранные липиды образуют основной диффузный барьер для низкомолекулярных веществ, которыми являются дезинфектанты. В то же время при соответствующих условиях, определенном количественном и качественном соотношении всех компонентов обеспечивается высокий транспорт этих веществ в клетку. Поэтому изменения в количестве и составе липидов в мембране могут обеспечивать как устойчивость к действию дезинфектантов, так и повышенную чувствительность. По данным литературы выделяют естественную устойчивость микроорганизмов к дезинфицирующим средствам (соответствует зарубежным представлениям о внутренней устойчивости - Intrinsic, innate resistance) – генетически закрепленное свойство микроорганизмов, относящихся к одному таксону, что проявляется в устойчивости (снижение чувствительности, нечувствительности) микроорганизмов к действию некоторых ДС. Это «врожденное» свойство микроорганизмов характерно для всех представителей данного рода и вида. Также описана приобретенная устойчивость микроорганизмов к ДС (Acquired Resistance) – адаптация микроорганизмов к действию ДС, характеризующаяся формированием устойчивости к бактерицидным концентрациям одного или нескольких ДС, к которым отсутствует исходная (естественная) устойчивость [2, 9].
Цель работы
Целью исследования стало изучение чувствительности к современным дезинфектантам штаммов S. aureus, выделенных из эпидемически значимых объектов внутренней среды стационарных отделений лечебных учреждений.
Материалы и методы:
Изучалась чувствительность 62-х штаммов S. aureus, в том числе выделенных из воздуха манипуляционных кабинетов – 7 штаммов, смывов с поверхностей медицинского оборудования – 6 штаммов, смывов с рабочих поверхностей – 36 штаммов, смывов со спецодежды – 13 штаммов. Отбор проб проводился в соответствии с методическими рекомендациями по соблюдению санитарно-эпидемиологического режима в учреждениях здравоохранения, а именно: приказа МОЗ Украини от 04.04.2012 № 236 «Про організацію контролю та профілактики післяопераційних гнійно-запалювальних інфекцій, спричинених мікроорганізмами, резистентними до дії антимікробних препаратів», приказа МОЗ Украини от 10.05.2007 № 234 «Про організацію профілактики внутрішньолікарняних інфекцій в акушерських стаціонарах», приказа МЗ СССР от 17.01.1979 № 60 «О мерах по дальнейшему укреплению и развитию дезинфекционного дела» и Государственных санитарных норм и правил от 11.08.2014 № 552 «Дезінфекція, передстерилізаційне очищення та стерилізація медичних виробів в закладах охорони здоров’я».
Отбор и идентификацию штаммов проводили согласно Методическим указаниям по применению унифицированных микробиологических (бактериологических) методов исследования в клинико-диагностических лабораториях (утверждены приказом МЗ СССР от 22 апреля 1985 г. №535). Для подтверждения принадлежности выделенных культур золотистых стафилококков к госпитальным штаммам в качестве эпидемиологических маркеров использовали внутривидовое фаготипирование с международным набором типовых стафилококковых бактериофагов, а также определяли чувствительность к наиболее значимым антибиотикам. Чувствительность исследуемого штамма к одному или нескольким типовым фагам определяет фаготип штамма, т.е. его фаговую эпидметку [3].
Для определения чувствительности стафилококков к дезинфектантам были взяты хлорсодержащие и бесхлорные растворы дезсредств, которые на сегодняшний день используются в стационарах лечебных учреждений: 0,1 % и 0,2 % растворы Дезактина, 0,03 % и 0,1 % растворы Неохлора tabs (таблетированный), 1,75 % раствор Солиокса, 0,02 % раствор Анолита.
Для изучения бактерицидных свойств дезинфекционных средств в настоящее время используют различные методы: метод смывов, метод батистовых тест-объектов, метод отпечатков, метод диффузии, определение МИК [1, 9].
Исследования проводили с помощью количественного суспензионного теста методом батистовых тест-объектов (биотестов) [1]. Для получения микробной суспензии делали смыв суточной культуры выделенного и оттипированного штамма S. aureus стерильной водой, доводили до концентрации 2 млрд. микробных клеток в 1 мл взвеси по оптическому стандарту мутности и добавляли 10 % инактивованной лошадиной сыворотки. Из полученной взвеси микроорганизмов готовили тест-объекты: специально подготовленные и простерилизованные кусочки батистовой ткани размером 0,5х1,0 см заливали в стерильной чашке Петри микробной взвесью на 15-20 минут, после чего высушивали в термостате между стерильными листами фильтровальной бумаги в течение 20 минут при 37°С. Таким образом были приготовлены по 26 биотестов из каждого выделенного штамма стафилококков. Подсушенные тест-объекты перед постановкой опыта раскладывали по 2 шт. Для проведения опыта по определению чувствительности одного штамма к одному раствору дезинфектанта готовили 4 ряда пробирок по 6 штук в каждом: 1 ряд – во все пробирки наливали по 5,0 мл нейтрализатора (0,5% раствора гипосульфита натрия) для хлорсодержащих дезинфектантов или дистиллированную воду для других средств; 2 ряд - по 5 мл стерильной водопроводной воды; 3 и 4 ряд - по 3,0 мл питательного бульона и 2 контрольные пробирки - контроль культуры и контроль питательного бульона. Для контроля культуры 2 тест-объекта с культурой помещали в пробирку с 5,0 мл стерильной водопроводной воды, а в конце опыта переносили по одному тест-объекту в 2 пробирки с 3,0 мл питательного бульона.
Ход определения: приготовленные биотесты помещали в чашку Петри с соответствующим дезинфектантом из расчета по 0,5 мл ДС на один тест-объект. Через каждые 5, 10, 20, 30, 40 и 60 минут в течение часа извлекали петлей по 2 тест-штамма, опускали в пробирки первого ряда – в раствор нейтрализатора или воды (по критерию содержания хлора), через 5 минут переносили биотесты в пробирки 2-го ряда, содержащие стерильную водопроводную воду и еще через 5 минут – в пробирки 3-го ряда с питательным бульоном, которые инкубировали в термостате при 37°С 48 часов. Затем делали висев на соответствующие среды (кровяной агар и желточно-солевой агар), при росте микроорганизмов проводили их идентификацию. Для контроля культуры 2 биотеста выдерживали в течение всего времени опыта в пробирке с водой, затем переносили в бульон и после термостатирования высевали на те же среды – наблюдался рост S. aureus. Высев чистого (незасеянного) бульона должен быть стерильным.
Критерии оценки результата: при росте после выдержки менее 5 минут - культура чувствительна к данному дезинфектанту, от 10 до 15 минут - культура слабо-чувствительная; более 20 минут - культура не чувствительна (штамм устойчив).
Результаты исследования.
При изучении чувствительности к дезсредствам культур S. aureus, выделенных из объектов окружающей среды лечебных учреждений, было отфаготипировано 88.2 % штаммов. Среди них 30,6 % принадлежали к ІІ литической группе, 29,9 % к III литической группе, 16,1 % к IV литической группе. Вне литических групп типировалось 11,6 % выделенных штаммов стафилококков. Штаммы, выделенные из одного лечебного учреждения, принадлежали, как правило, к одной литической группе, и имели идентичную чувствительность к антибиотикам при определении антибиотикограммы in vitro.
Результаты, полученные при изучении дезрезистентности выделенных стафилококков к дезсредствам, используемым в условиях стационара, свидетельствуют о наибольшей чувствительности штаммов, выделенных из воздуха, к хлорсодержащим растворам, а штаммов, выделенных с рабочих поверхностей методом смывов – к ДС на основе надуксусной кислоты (табл. 1).
Таблица 1 - Чувствительность госпитальных штаммов S. aureus к различным дезинфектантам
|
Объект выделения S. aureus |
Раствор дезинфектанта |
Чувствительные |
Слабо- чувствительные |
Устойчивые |
|||
|
Абс. число |
% |
Абс. число |
% |
Абс. число |
% |
||
|
Воздух манипуляционных кабинетов (n=7) |
Дезактин 0,1 % |
3 |
42,9 |
4 |
57,1 |
- |
- |
|
Дезактин 0,2 % |
5 |
71,4 |
2 |
28,6 |
- |
- |
|
|
Неохлор tabs 0,03 % |
2 |
28,6 |
3 |
42,9 |
2 |
28,6 |
|
|
Неохлор tabs 0,1 % |
4 |
57,1 |
3 |
42,9 |
- |
- |
|
|
Солиокс 1,75 % |
4 |
57,1 |
3 |
42,9 |
- |
- |
|
|
Анолит 0,02 % |
5 |
71,4 |
2 |
28,6 |
- |
- |
|
|
Смывы с рабочих поверхностей (n=36) |
Дезактин 0,1 % |
13 |
36,1 |
19 |
52,8 |
5 |
- |
|
Дезактин 0,2 % |
21 |
58,3 |
15 |
41,7 |
- |
- |
|
|
Неохлор tabs 0,03 % |
11 |
30,6 |
16 |
44,4 |
9 |
25,0 |
|
|
Неохлор tabs 0,1 % |
23 |
63,9 |
13 |
36,1 |
- |
- |
|
|
Солиокс 1,75 % |
25 |
69,4 |
11 |
30,6 |
|
|
|
|
Анолит 0,02 % |
24 |
66,7 |
12 |
33,3 |
|
|
|
|
Смывы со спецодежды (n=13) |
Дезактин 0,1 % |
5 |
38,5 |
6 |
46,2 |
2 |
15,4 |
|
Дезактин 0,2 % |
8 |
61,5 |
5 |
38,5 |
- |
- |
|
|
Неохлор tabs 0,03 % |
3 |
23,1 |
7 |
53,8 |
3 |
23,1 |
|
|
Неохлор tabs 0,1 % |
7 |
53,8 |
6 |
46,2 |
- |
- |
|
|
Солиокс 1,75 % |
9 |
69,2 |
4 |
30,8 |
|
|
|
|
Анолит 0,02 % |
8 |
61,5 |
5 |
38,5 |
|
|
|
|
Смывы с медицинского оборудования (n=6) |
Дезактин 0,1 % |
3 |
50,0 |
3 |
50,0 |
- |
- |
|
Дезактин 0,2 % |
4 |
66,7 |
2 |
33,3 |
- |
- |
|
|
Неохлор tabs 0,03 % |
1 |
16,7 |
3 |
50,0 |
2 |
33,3 |
|
|
Неохлор tabs 0,1 % |
3 |
50,0 |
3 |
50,0 |
- |
- |
|
|
Солиокс 1,75 % |
4 |
66,7 |
2 |
33,3 |
- |
- |
|
|
Анолит 0,02 % |
4 |
66,7 |
2 |
33,3 |
- |
- |
|
Проведенные исследования показали, что ДС Дезактин оказывал бактерицидное действие в концентрации 0,1 % на 42,9 % штаммов S. aureus, выделенных из воздуха манипуляционных; на 36,1% штаммов S. aureus, выделенных из смывов с рабочих поверхностей; на 38,5% штаммов S. aureus, выделенных из смывов со спецодежды медицинского персонала; на 50,0 % штаммов S. aureus из смывов с медицинского оборудования. Слабо-чувствительными к действию Дезактина в концентрации 0,1 % оказались 57,1 % S. aureus, выделенные из воздуха манипуляционных, 52,8 % S. aureus, выделенных из смывов с рабочих поверхностей, 46,2 % штаммов S. aureus, выделенных из смывов со спецодежды и 50,0 % штаммов S. aureus из смывов с медицинского оборудования. Устойчивыми к действию 0,1 % Дезактина были только 15,4 % S. aureus, выделенные из смывов со спецодежды, резистентных штаммов из других обследованных экотопов не выявили.
Раствор Дезактина в концентрации 0,2 % имел наибольшую бактерицидную активность на 71,4 % стафилококков, изолированных из воздуха манипуляционных, на 58,3 % S. aureus из смывов с рабочих поверхностей, на 61,5 % S. aureus, выделенных из смывов со спецодежды и на 66,7 % S. aureus из смывов с медицинского оборудования. Слабо - чувствительными к действию 0,2 % раствора Дезактина были 28,6 % культур S. aureus, выделенных из воздуха манипуляционных, 41,7 % стафилококков из смывов с рабочих поверхностей, 38,5 % штаммов из смывов со спецодежды и 33,3 % S. aureus из смывов с медицинского оборудования. Резистентных культур к действию 0,2% раствора Дезактина выявлено не было.
При определении дезинфекционной резистентности золотистых стафилококков к 0,03 % раствору Неохлор tabs определено, что чувствительностью к нему обладали 28,6 % культур S. aureus из воздуха манипуляционных, 30,6 % - из смывов с поверхностей, 23,1 % - из смывов со спецодежды и 16,7 % из смывов с медицинского оборудования. Слабо чувствительными были 42,9 % штаммов S. aureus выделенных из воздуха манипуляционных, 44,4 % культур S. aureus из смывов с поверхностей, 23,1 % S. aureus выделенных из смывов со спецодежды. Резистентность проявляли к 0,03 % раствору Неохлор tabs 28,6 % штаммов S. aureus из воздуха манипуляционних, 25,0 % S. aureus из смывов с рабочих поверхностей, 23,1 % культур S. aureus, выделенных из смывов со спецодежды медицинских работников и 33,3 % - из смывов с медицинского оборудования.
Бактерицидная активность 0,1 % раствора Неохлор tabs была высокой для 57,1 % культур S. aureus, изолированных из воздуха манипуляционных, 63,9 % S. aureus из смывов с поверхностей, 53,8 % S. aureus, выделенных из смывов со спецодежды и 50,0 % S. aureus - из смывов с медицинского оборудования. Слабо чувствительными культурами к 0,1% раствору Неохлор tabs было 42,9 % S. aureus, изолированных из воздуха манипуляционних, 36,1 % S .aureus из смывов с поверхностей, 46,2 % S. aureus из смывов со спецодежды и 50,0 % S. aureus из смывов с медицинского оборудования. Резистентных культур к раствору Неохлор tabs 0,1 % не было.
При изучении бактерицидной активности дезинфектанта Солиокс (1,75 % раствора) чувствительными оказались культуры S. aureus, изолированные из воздуха манипуляционных – 57,1 %, 69,4 % – из смывов с рабочих поверхностей, 69,2 % –из смывов со спецодежды и 66,7% – из смывов с медицинского оборудования. Слабо чувствительными к действию раствора Солиокс 1,75 % были 42,9 % изолятов S. aureus из воздуха манипуляционних , 30,6 % – из смывов с поверхностей, 30,8 % – из смывов со спецодежды и 33,3 % из смывов с медицинского оборудования. Резистентных штаммов к 1,75 % Солиоксу также, как и к 0,2 % раствору Дезактина и 0,1 % раствору Неохлора tabs выявлено не было.
По результатам исследования дезрезистентности штаммов S. aureus к 0,02 % раствору Анолита высокую чувствительность имели стафилококки из воздуха манипуляционных кабинетов (они составили 71,4 %) На долю чувствительных штаммов, выделенных из смывов с поверхностей, со спецодежды и со смывов с медицинского оборудования приходится по 66,7 % соответственно. Резистентности к 0,02 % раствору Анолита исследуемые госпитальные штаммы золотистого стафилококка не проявляли.
Наибольшая чувствительность у исследуемых штаммов S. aureus была к действию 0,2 % Дезактина, 0,02 % раствора Анолита и 1,75 % раствора Солиокса (рис.1).
Рисунок 1. Сравнительная характеристика чувствительности S. aureus к дезинфектантам.
Установлено, что среди исследуемых госпитальных штаммов золотистых стафилококков 66,7% являются чувствительными к 0,02% раствору Анолита, 65,6% - к 0,2% раствору Дезактина и 66,2% - к 1,75% раствору Солиокса. Таким образом, можно говорить о том, что эти ДС обладают наибольшей дезинфекционной активностью по отношению к золотистым стафилококкам.
Выводы.
При изучении чувствительности штаммов S. aureus, выделенных из эпидемически значимых объектов внутренней среды лечебных учреждений, к действию современных дезинфектантов установлено, что наибольшей активностью обладали хлорсодержащие средства (0,02 % раствор Анолита и 0,2 % раствор Дезактина), а также средство на основе надуксусной кислоты (1,75 % раствор Солиокса), бактерицидное действие которых на исследуемые штаммы наблюдалось при экспозиции 5 минут. Резистентность стафилококков, выделенных из всех эпидемически значимых объектов стационаров, наблюдалась к 0,03 % раствору Неохлор tabs.
Данные исследования имеют важное практическое значение для своевременной ротации дезинфекционного препарата, обеспечивая эффективную профилактику внутрибольничных инфекций.
Список литературы
- Визначення чутливості/стійкості мікроорганізмів до дезінфікуючих засобів. Методичні рекомендації. – К., Знання України, 2008. – 12 С.
- Возрастающая угроза развития антимикробной резистентности. Возможные меры : Всемирная организация здравоохранения, 2013. – 130 с. ISBN 978 92 4 450318 8
- Коробкова, І. В. та ін. Видова диференціація та епідеміологічне маркування штамів Staphylococcus aureus у лікувальних закладах Південної залізниці // Санітарно-епідемічний нагляд. – 2011. -№3. – С. 85-88.
- Морозова, Н. С., Мариевский, Е. Ф. Основы дезинфектологии. // Харьков, 2009. -144 с.
- Подсвирова, И. А. Микробиологический мониторинг патогенов гнойно-воспалительных заболеваний в хирургических отделениях и отделении реанимации и интенсивной терапии в многопрофильном стационаре // Автореф. дисс. кандидата мед. наук – М.: 2014.- 24с.
- Покровский, В. И. Проблемы внутрибольничных инфекций // Ж. эпидемиология и инфекционные болезни. - 1996. - № 2. - С. 4-9.
- Прискока, В. А. та ін. Про особливості аерозольної дезінфекції приміщень та поновлення популяції мікроорганізмів після неї // Наук.-техн. бюл. Ін-ту біології тварин та Держ. н.-д. контрол. ін-ту ветпрепаратів та корм. добавок. - 2010. - Вип. 11, N 2/3. - С. 278-282. - Бібліогр.: 3 назв. - укp.
- Пунченко, О. Е. и др. Исследование микробиоты воздуха в многопрофильном стационаре Санкт-Петербурга // Гигиена и санитария : двухмесячный научно-практический журнал. - 2014. - Том 93, N 5. - С. 33-36.
- Сурмашева, О. В. та ін. Актуальні питання оцінки специфічної активності дезінфікуючих засобів // Гігієна населених місць : зб. наук. пр. – К., 2008. – Вип. 51. – С. 191-199.
- Шкодин, С. В. и др. Некоторые аспекты нозокомиальной инфекции. // Научные ведомости БелГУ. Серия: Медицина. Фармация – 2013. №4 (147). – С. 45-48.
Spisok literatury
- Viznachennya chutlivostі/stіjkostі mіkroorganіzmіv do dezіnfіkuyuchix zasobіv. Metodichnі rekomendacії. – K., Znannya Ukraїni, 2008. – 12 S.
- Vozrastayushhaya ugroza razvitiya antimikrobnoj rezistentnosti. Vozmozhnye mery : Vsemirnaya organizaciya zdravooxraneniya, 2013. – 130 s. ISBN 978 92 4 450318 8
- Korobkova, І. V. ta іn. Vidova diferencіacіya ta epіdemіologіchne markuvannya shtamіv Staphylococcus aureus u lіkuval'nix zakladax Pіvdennoї zalіznicі // Sanіtarno-epіdemіchnij naglyad. – 2011. -№3. – S. 85-88.
- Morozova, N. S., Marievskij, E. F. Osnovy dezinfektologii. // Xar'kov, 2009. -144 s.
- Podsvirova, I. A. Mikrobiologicheskij monitoring patogenov gnojno-vospalitel'nyx zabolevanij v xirurgicheskix otdeleniyax i otdelenii reanimacii i intensivnoj terapii v mnogoprofil'nom stacionare // Avtoref. diss. kandidata med. nauk – M.: 2014.- 24s.
- Pokrovskij, V. I. Problemy vnutribol'nichnyx infekcij // Zh. e'pidemiologiya i infekcionnye bolezni. - 1996. - № 2. - S. 4-9.
- Priskoka, V. A. ta іn. Pro osoblivostі aerozol'noї dezіnfekcії primіshhen' ta ponovlennya populyacії mіkroorganіzmіv pіslya neї // Nauk.-texn. byul. Іn-tu bіologії tvarin ta Derzh. n.-d. kontrol. іn-tu vetpreparatіv ta korm. dobavok. - 2010. - Vip. 11, N 2/3. - S. 278-282. - Bіblіogr.: 3 nazv. - ukp.
- Punchenko, O. E. i dr. Issledovanie mikrobioty vozduxa v mnogoprofil'nom stacionare Sankt-Peterburga // Gigiena i sanitariya : dvuxmesyachnyj nauchno-prakticheskij zhurnal. - 2014. - Tom 93, N 5. - S. 33-36.
- Surmasheva, O. V. ta іn. Aktual'nі pitannya ocіnki specifіchnoї aktivnostі dezіnfіkuyuchix zasobіv // Gіgієna naselenix mіsc' : zb. nauk. pr. – K., 2008. – Vip. 51. – S. 191-199.
- Shkodin, S. V. i dr. Nekotorye aspekty nozokomial'noj infekcii. // Nauchnye vedomosti BelGU. Seriya: Medicina. Farmaciya – 2013. №4 (147). – S. 45-48.